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본인부담상한제란 환자가 부담한 건강보험 본인부담금이 소득분위에 따른 본인부담상한액 기준을 초과하는 경우, 국민건강보험 공단에서 그 초과액을 대신 부담해 주는 제도입니다. 그렇다면 본인부담상한제 신청방법, 기준, 적용사례 등을 함께알아보겠습니다.
※ 건강보험 본인부담금이란 본인이 병원에 납부한 진료비 중 건강보험이 적용되는 금액을 말합니다.
국민건강보험 본인부담상한제 신청방법
▶ 본인부담상한액 사후환급금 지급신청 안내문
- 공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 지급신청 안내문을 보냅니다.
- 그러면 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재해서 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시면 됩니다.
※ 문의 : 국민건강보험공단 고객센터(☎1577-1000)
※ 신청기간 내 신청하지 않으면 최근 1년 이내 지급한 계좌로 지급할 수 있습니다.
※ 치매나 의식불명 등 부득이한 경우에는 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있습니다. 이때 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요합니다.
▶ 인터넷 접수
지급신청 안내문을 못 받으신 분은 직접 조회해서 신청하셔도 됩니다. 국민건강보험공단 홈페이지에 접속해 '민원여기요 > 개인민원신청 > 환급금 조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청' 하시면 됩니다.
본인부담상한액 기준
본인부담 상한액은 진료받은 연도에 가입자가 부담한 연평균 보험료를 기준으로 나누어집니다.
* 1분위에서 10분위로 갈수록 '저소득 → 고소득'으로 산정됩니다.
** 2018년부터 1~5 분위까지는 요양병원입원일수(120일 이하/초과)에 따라 상한액이 상이합니다.
▶ 적용제외 및 환수대상
- 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2~3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인 일부부담금 등은 본인부담액을 산정할 때 연간 본인부담총액에서 제외됩니다.
- 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인될 경우 이미 지급된 급액의 전부 또는 일부 금액에 대해 환수 조치 될 수 있습니다.
본인부담상한제 적용사례
▶ 본인부담상한액을 공단이 병원에 지급하는 경우(사전급여)
예를 들어 환자가 동일 병원에 입원 중 2023년 기준 본인부담금인 연간 780만 원을 초과하는 경우 그 초과액을 공단이 병원에 직접 지급합니다. (요양병원 제외)
▶ 본인부담상한액을 공단이 환자에게 돌려드리는 경우(사후급여)
환자가 여려 병원을 이용하여 부담한 연간 본인부담금을 다음 해 8월 말 경에 최종 합산했을 때 780만 원을 초과하고 사전급여를 받지 못했을 경우, 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.